"דיאלוג פתוח" – פילוסופיה, שיטת התערבות לליווי משפחות במשבר או דרך חיים

מאת: יעל עדן ברוך, דוקטורנטית

" אין איש שיגלה לכם דבר,
אשר אינו כמוס וגם בחביון הגיונכם.
המורה, הפוסע בצללי המקדש בין חסידיו,
אינו מגיש מחוכמתו, כי מאמונתו ואהבתו.
אם אכן נבון הוא, לא יצווכם את חוכמתו,
אלא יכוון צעדיכם אל מפתן נפשכם אתם "

ג'ובראן חליל ג'ובראן

לפני כשבועיים, זכיתי להתחיל באנגלייה ההכשרה בגישת "דיאלוג פתוח". חזרתי משבוע מלא חוויות משמעותיות שהותירו חותמן עליי כאדם וכאשת מקצוע והעלו הרבה מחשבות לגבי מהות הגישה. האם מדובר בפילוסופיה, תפיסת עולם, בשיטת התערבות לליווי משפחות ואנשים במשבר נפשי או בדרך חיים. במאמר זה אציג את השיטה ובסיס הידע עליו היא מושתתת ואתייחס לחיבור שאני מוצאת בין השיטה לתפישות בתחום השיקום בבריאות הנפש. יתכן שחלק מהרעיונות והדעות יתפסו על ידי הקורא כרדיקליים ולכן אני מבקשת להזכיר שזאת עוד דרך אחת מיני רבות לראות את הדברים.

דיאלוג פתוח

"דיאלוג פתוח" היא גישה ושיטת התערבות במצבי משבר נפשי שפותחה בפינלנד ובארצות סקנדינביות נוספות. ההתערבות מאפשרת תקשורת בתוך הרשת המשפחתית, ומשלבת עקרונות טיפוליים פואטיים מחד,  ועקרונות ארגוניים מאידך . הגישה הינה חלק מזרם של גישות טיפול דיאלוגיות, ושיטת ההתערבות מועברת בבית המשפחה, תוך שהיא מספקת מענה מידי ונגיש בהתאם לבחירת המשפחה. פואטיקה קוגניטיבית , מתבססת על העיקרון, שהחושים מביאים אותנו להרגשות, ואילו ההסברים של אותן הרגשות הם הבסיס לשיפוט שלנו את הרושם של החושים. על פי תורת ההכרה של קאנט: "הכרת הקיים בעולם חייבת להתבסס לא רק על אמיתות של התובנה שהן צורניות ומבניות ולפיכך בלתי ניתנות לערעור, ולא רק על רשמי החושים שהם נעדרי כל פירוש , אלא על שילוב מסוים של שני היסודות. אמיתות התבונה מספקות עקרונות שמארגנים את רשמי החושים, ורשמי החושים מספקים ומהווים את הבסיס לרעיונות שמאורגנים על ידי התבונה (שרפשטיין ויורמסון, 1967; דויד, 2009).

העקרונות הפואטיים כוללים יסודות כסובלנות לאי ודאות, דיאלוג ופוליפוניה (מתן מקום לכלל הדעות והקולות) ברשת החברתית משפחתית. רשת התמיכה שנבנית עבור האדם, כוללת משפחה ואחרים משמעותיים (כל מי שהאדם והמשפחה בחרו להזמין למפגש) . ברמה האירגונית ישנם  ארגונים וקבוצות ברחבי העולם, שאימצו גישה טיפולית זאת, מחויבים לה, ועוסקים בהכשרת צוותים לעבודה לפי המודל על מנת לייעל את שיטת ההתערבות והעלויות הכרוכות בה. בשנים האחרונות מתפשטת הגישה בעולם, וכיום ישנן תכניות הכשרה במימון ציבורי לטיפול בגישה זו באנגליה, בארה"ב, באיטליה, בנורבגיה, בפינלנד ובספרד (Seikkula & Olson, 2003).

מחקרים שהשוו את יעילות הגישה לעומת שיטות התערבות מסורתיות הכוללות אשפוז פסיכיאטרי, מצאו שרק 35% מהנבדקים שטופלו לפי גישת הדיאלוג הפתוח, נזקקו לטיפול תרופתי, אצל 82% מהנבדקים נעלמו התסמינים כמעט לחלוטין, 86% מהמטופלים השתלבו בתעסוקה וכ- 80% מהמטופלים חזרו לתפקוד מלא והשתלבו בחברה (Seikkula et al,  2006., Seikkula & Olson, 2003). עוד נמצא שאימוץ הגישה הוביל לצמצום ניכר במספר המטופלים שאובחנו כמתמודדים עם מחלת הסכיזופרניה, מספר האשפוזים ומשך האשפוז צומצמו במידה ניכרת והתפתח אמון הדדי בין מקבלי השירות לשירותים הפסיכיאטריים Aaltonen, Seikkula & Lehtinen, 2011., ) Seikkula, Alakare & Aaltonen, 2011).

ההתערבות שנעשית בבית המשפחה, בביה"ח או במרפאה, בהתאם לבחירת האדם והמשפחה, מבוססת ומשלבת גישת טיפול פסיכודינמי וטיפול משפחתי לפי עקרונות הגישה הנרטיבית, שעוסקת בתפיסות הנבנות על בסיס סיפורים אישיים של כל אחד מבני המשפחה שנמצאת בטיפול.  ההבדל העיקרי בין גישת הדיאלוג הפתוח לגישות המסורתיות הוא שבשונה מהגישות המסורתיות בטיפול משפחתי שהתייחסו למבנים ודפוסי התנהגות פתולוגיים או התנהגות פתולוגית ולא יעילה של אחד ההורים או שניהם, גישת הדיאלוג הפתוח משחררת את המטופל והמשפחה מאחריות למצב ורואה בהם שותפים לדיאלוג.  נוסף על כך ישנה הכרה שהפתרון לבעיה והידע  לא מצויים  אצל אנשי המקצוע, אלא במפגש של המטופל שחווה את המשבר עם האנשים הקרובים לו ואנשי המקצוע, בשילוב עקרונות של טיפול משפחתי (White, 1995).

עם פרוץ המשבר מוקם צוות שאחראי על ארגון פגישה בבית המשפחה.  בפגישה לוקחים חלק כל מי שקשורים לחייו של המתמודד, גורמים פורמליים ובלתי פורמליים.

האחריות על הבאת המשתתפים וארגון הפגישה, מוטלים על המטפל הראשון שעמו יצרה המשפחה קשר. כל המשתתפים יכולים לקחת חלק בפגישה או שמתקבלת החלטה מראש שאדם אחד אחראי לשאול את השאלות. קבלת ההחלטות לגבי הטיפול,  התרופות והאשפוז נעשה בנוכחות כולם. הקבוצה ממשיכה ללוות את האדם והמשפחה גם אם נדרש אשפוז וכולם מחויבים לתהליך ולרשת התמיכה  (Ross, Attneave & Rueveni, 1960.,  Seikkula, 1995., Seikkula & Arnkil, 2006, 2014.

בגישת הדיאלוג הפתוח מתפתח שיח עם מחשבות השווא והקולות ששומע המתמודד, במקום להתייחס למצב כאל מצב אקוטי, פתולוגי ומפחיד. המשבר נתפס בקונטקסט חברתי כחלק מההתמודדות של האדם שחווה את המשבר שלא מסוגל לשאת את הלחץ, הטראומה או הדרישות שיש ממנו, ולכן הדרך הנורמטיבית בה הוא מתמודד, היא דרך המצב המשברי שבא לידי ביטוי באופנים שונים כגון: שמיעת קולות, מצבי חרדה ושינויים במצב הרוח.

לצוות המלווה, חשוב להבין כל מילה שנאמרת ולשאול שאלות שיאפשרו הבנת המשמעות העמוקה שעומדת מאחורי המילים.  כך נותנים לכאב ולסבל את קולם ומקומם. המטפל שמנהל את הדיאלוג מקשיב קשב רב, אינו עוסק במתן פרשנות לסיפורים שעולים ונותן מקום לכל התמות של המשתתפים במפגשAnderson &) Goolish, 1985., Anderson, 1990 ).  כך ניתן מקום לכל המשתתפים, והצוות מעודד התבוננות במצבי קונפליקט וראיה שונה של המצב. אין זה אומר שבשיחה לא עולים חלקים מונולוגים, בהם הצוות המלווה את המשפחה, משתף בידע האישי שלו (ידע מקצועי וידע מניסיון), אך לרוב חלקים אלה תופסים רק כשליש מנפח הדיאלוג שמתקיים.  במהלך השיחה, ע"י שימוש בתהליך רפלקטיבי, בו מתקיימת רפלקציה של חברי הצוות המלווה, על החוויה האישית שלהם במפגש, מתוך הזדהות עם הרגשות, התפיסות והחוויות שעולות,  מתאפשר תהליך בו האדם והמשפחה יכולים להבנות מחדש את המשמעויות שיוחסו למשבר.

יסודות של גישת ה"דיאלוג הפתוח" ותפיסת עולם פילוסופית

גישת ה"דיאלוג הפתוח", מבוססת על 3 אמונות יסוד באשר לתהליך המתקיים:

פתיחות (Openness): המשבר והכאב הם תולדה של מערכות היחסים שלנו עם האנשים הקרובים אלינו ביותר. כתוצאה מהאופן שהשותפים במערכת היחסים חווים את הקשר, נוצרת תחושה של מערכת יחסים שחסרים בה אהבה וכנות. דיאלוג פתוח דורש אמון, קבלה, כבוד ושוויון.  כל אלה נוצרים בזכות כנות, חמלה ותהליכי גילוי של האחר ושל העצמי.

ייחודית/אותנטיות(Authenticity): ככל שהמטפל קרוב לעצמו, למי ולמה שהוא מייצג כאדם, מבלי להדגיש את המומחיות שלו לעומת המומחיות של האחר, כך גדל הסיכוי שיתרחש שינוי והמטופל יעבור תהליך החלמה והעצמה יעילים (Rogers, 1990).  לכן "דיאלוג פתוח", מאמין שהמכנה המשותף המתקיים בין המשתתפים כבני אדם הינו יסוד חשוב לתהליך מבלי להשתמש בהגדרות ותבניות שיוצרות הבדל בין השותפים ברשת התמיכה.

חמלה וקבלה ללא תנאי (Unconditional Warmth): קבלה ללא שיפוט של התנהגות המטופל, רגשותיו והדרך שלו לחוות, לתפוש סיטואציות ולהתנהל בעולם (Seikkula & Trimble, 2005).

להיות מודעים לעובדה שהידע שלנו כמטפלים מוגבל

הגישה משלבת בתוכה תפיסה פילוסופית לגבי מקום הידע בעולם ומתוך כך היא נותנת מקום לחוסר הוודאות ואי הידיעה של המטפל. אלה מובילים לתפישה שלמטפל אין מומחיות וידע בלעדיים לגבי הנסיבות למשבר, מאפייניו ודרכי ההתמודדות היעילות. כל אלה הם נחלת השותפים ברשת המשפחתית -חברתית ונוצרים מתוך מארג עדין של ידע מניסיון, תפישות עולם, אמונות, רגשות, מחשבות, דפוסי התמודדות ותבניות שנוצרו במהלך השנים אצל כל אחד מהשותפים לתהליך. הידע נתפס כידע סובייקטיבי, מובנה ומשתנה שמבוסס על הדרך של האדם לראות מצב מסוים בחיים בדומה להתפתחות הידע בעולם שמשתנה מעת לעת.

בשחר האנושות, היה הידע נחלתם של מוסדות ואנשי הדת. הכנסייה הקתולית, הכנסת הגדולה ואנשי הדת האסלאמית, אחזו במקור הידע האלוהי ולכן היוו את הסמכות העליונה והפוסקת. עם התפתחות המדע ובראש ובראשונה התגליות של גלילאו גליליי, הוטל לראשונה ספק על בלעדיות ונכונות הידע של מוסדות הדת. בהמשך ההיסטוריה דרך התפתחות הגישה המודרניסטית (התפתחות טכנולוגית), הקונסטרוקטיביסטית שמייצגת את ההבנה שלכל דבר בעולם יש מבנה פנימי וחיצוני (פני השטח והמבנה הפנימי של עצמים בטבע ושל נפש האדם) והגישות הפוסט מודרניסטית והפוסט קונסטרוקטיביסטית, גברה ההבנה שהידע הוא דבר זמני, סובייקטיבי ומשתנה ולכן חשוב לחקור בסקרנות רבה את מקור הדרך בה המטופל והשותפים למסע שלו רואים את העולם, את המשבר ואת מערכות היחסים והגומלין ביניהם  (Fox, 2015). באופן דומה ואולי רדיקלי, ניתן להתייחס לספר האבחנות הפסיכיאטריות שעודכן מספר פעמים לאורך השנים, מבחינת ההגדרות בהקשר למה נחשב כנורמלי ומה מהווה סטייה מהנורמה, ולתהות לגבי הדרך בה מוגדרות התנהגויות ומחשבות כחריגות. כך בעבר הומוסקסואליות נחשבה לסטייה מהנורמה. הנורמה תלוית תרבות, תקופה, תפישות, עמדות וסביבה.

מהו טיפול משפחתי בגישה הנרטיבית

הטיפול המשפחתי מתבונן במשפחה כבמערכת סיסטמית המורכבת ממעגלים ומערכות יחסים. הגישה הנרטיבית בטיפול משפחתי, מבוססת על רעיונות פוסט-סטרוקטורליים. הגישה רואה את האדם כמוביל את חייו, לפי ידע, כוונות וייחודיות משלו, ערכים, מחויבויות, חלומות ושאיפות. הגישה מכירה בהשפעה שיש לנורמות החברתיות, התרבותיות והמשפחתיות על חיי אנשים ומאפשרת בחינה של עמדת האדם, הזוג, המשפחה או הקהילה כלפיהם. היחסים נתפסים כבעלי השפעה מכרעת על הפרט במערכת ומכאן חשיבותם הרבה (White & Epston, 1999, Sween, 1999). השיטה עוסקת בסיפור חייו של המטופל, ובבניית סיפור חדש, המקל על ההתמודדות עם המשבר. ההנחה של הגישה היא שהמאמץ להעניק משמעות לחיים מחייבת אותנו לארגן את האירועים בחיינו ברצף מתמשך, באופן שמאפשר ליצור תיאור של עצמינו ושל הסובב אותנו. לתיאור כזה ניתן להתייחס כאל נרטיב אישי או כאל סיפור.  הסיפור יוצר תחושת המשכיות ומשמעות בחיים ומשמש בסיס לארגון חיי היומיום ולפרשנות התנסויות נוספות בעתיד. במפגש בין המטפל למטופל ישנה התייחסות לדרך בה המטופל מבנה את סיפורו בהווה והמקום בו הוא עצמו ממוקם בסיפור. במקום לטעון כי מבנה או ליקוי בסיסי נפשי קובעים את התנהגותו של האדם, טוענת השיטה הפרשנית כי המשמעות שהאדם מייחס לאירועים, היא זו שקובעת את התנהגותו. השינוי שנוצר בטיפול מתקיים באמצעות דיאלוג טיפולי שמוביל המטפל באמצעות שאילת שאלות פתוחות מתוך עמדה של חוסר ידיעה וגילוי סקרנות אמפטית.

הביקורת על הגישה טוענת שהיא חשופה להטיה תרבותית של המטפל, והוא עלול לכן להביא לטיפול דעות קדומות ודעות אישיות שלו, שלא מותירות מקום ולא מכבדות את אלו של המטופל. בשיטת הדיאלוג הפתוח, הרפלקציה של הצוות המלווה, נעשית בפני המשפחה, דבר שמאפשר למשפחה להגיב לרגשות, למחשבות ולתפיסות שהמלווים מעלים, ובכך לצמצם את ההטיה שנוצרת ולאפשר לבני המשפחה להביע את תפיסתם ודרכם לראות את הדברים.

עקרונות הליבה של "דיאלוג פתוח"

מתן עזרה מיידית – המפגש הראשון מתרחש תוך 24 שעות מרגע הפניה.

תפיסת עולם שמאמינה בחשיבות בניית רשת חברתית – המטופלים, בני משפחותיהם, אחרים משמעותיים וצוות המטפלים, כולם שותפים, מחויבים ומוזמנים למפגשים.

המשכיות:

אותו צוות אחראי לטיפול והרשת החברתית נשארת אותה רשת לאורך כל תהליך ההתערבות ולכן הפתרון של אשפוז, כמעט ולא מוצע לאדם ולמשפחה על מנת לאפשר את הרצף.

דיאלוגיזם:

יצירת דיאלוג בין השותפים בתהליך היא מטרה ראשונית ומהווה את מוקד הטיפול. הדיאלוג מאפשר תקשורת שבאמצעותה נוצר מרחב שמאפשר למטופל ולמשפחה לתפוס מקום פעיל ומרכזי בחיים שלהם עצמם ולקחת אחריות משותפת לשינוי. גישה כזאת יוצרת שינוי תרבותי ארגוני בדרך בה אנו מדברים בנוכחות ועם הלקוח במקום עליהם. חברי הצוות המלווה עוברים לכן הכשרה במגוון תיאוריות פסיכולוגיות בדגש על אלמנטים של רשת חברתית וטיפול סיסטמי ומשפחתי. בשבועיים הראשונים למשבר נערכות פגישות בתדירות גבוהה יותר על מנת ליצור תחושה של ביטחון ואמון בקרב האדם והמשפחה. תדירות הפגישות נקבע בהתאם להחלטת האדם והמשפחה.

סובלנות לאי ודאות:

הצוות המלווה את המשפחה מגיע מעמדה של אי ידיעה ולכן מגלה סקרנות, רצון להבנה ולמידה ונמצא עם האדם והמשפחה כחלק מהרשת החברתית . לכן המטפל לא ממהר להגיע למסקנות והצעות לגבי דרכי ההתמודדות ומאפשר לאדם ולמשפחה להתבונן במשבר מבלי לפחד, לתת מקום ולקבל את הכאב והפחד כחלק מההתמודדות ותהליך הצמיחה.

גמישות וניידות:

שימוש בגישות וכלי התערבות שמתאימים למצב. כך במקרה של החמרת סימפטומים ניתן לצרף פסיכיאטר למפגש, במקרה של בירור גופני ניתן להזמין רופא מומחה ובמקרה שמתעוררת אלימות, מגיבים ישירות להפרת תחושת הביטחון של חברי הרשת החברתית- משפחתית ונוקטים בהתערבות מותאמת למצב.

בנוסף לתפישות ולעקרונות הליבה שהוצגו, גישת ה"דיאלוג הפתוח" משלבת התערבויות כ"מיינדפולנס", בעברית מודעות קשובה,  שהינה חלק מהתהליך ומההכשרה שהמטפלים עוברים ועמיתים מומחים שמשולבים ברשת החברתית,  בצוות המלווה את המשפחה ומשתמשים בידע מניסיון שיש להם בתהליך הרפלקטיבי והטיפולי.

מודעות קשובה היא סוג של תשומת לב שאפשר לפתח ע"י אימון ותרגול. זו מודעות נטולת שיפוט, שמופנית באופן עקבי למה שמתרחש כאן ועכשיו. אימון של מודעות קשובה דומה למדיטציה ומושפע מסוגים שונים של מדיטציה בודהיסטית. פיתוח של מודעות קשובה מסייע להפחתה של מתח, חרדה, תסמינים פסיכוסומטיים, רמת כאב ובמקרים מסוימים גם דכאון.

תרגול של מיינדפולנס מאפשר למטפל להיות מודע לרגשות ולמחשבות שהוא חווה בכל רגע ורגע נתונים ובאופן דומה גם בתהליך הטיפול. מחקרים הראו את היעילות של שימוש בשיטה לשיפור מערכת היחסים התרפויטית.

תגובת הצוות המטפל הינה בהתאם לתכנים, ולרגשות שמתעוררים במהלך הפגישה ולא מתבססים על תכנית התערבות שנבנית מבעוד מועד. המודעות העצמית להוויה של הרגע, מאפשרת חיבור והתייחסות לרגשות ותגובות שמתעוררים אצל המטפל בהקשר לרגשות שעולים בחדר (Razzaque, 2015.)

עמיתים מומחים:

גישת עמיתים מומחים נשענת בבסיסה על ההנחה שאנשים בעלי ניסיון חיים דומה שהתגברו על משברים, מסוגלים כיום להתחבר יותר בקלות לזולת ולהציע תמיכה וגישה אמפתית ייחודית שמובילה לשינויים חברתיים ואישיים (Mead & Macneil, 2004; Salomon, 2004).

דוידסון ועמיתים (Davidson et al., 1999), תיארו שלושה סגנונות של ידע מניסיון: תמיכה לא פורמלית, תמיכה באמצעות תכניות לצרכנים ועמיתים שצלחו בעצמם את מסע ההחלמה ומסוגלים לתמוך באנשים במצבי משבר שמועסקים כחלק ממערך התמיכה של שירותים מסורתיים בתחום בריאות הנפש(Pistrang, Barker, & Humphreys, 2008., Davidson, Chinman, Sell & Rowe' 2006). בישראל פועלות כיום מספר תכניות שמשלבות אנשים עם ידע מניסיון. תכנית "צרכנים נותני שירות" שמלווה אנשים שמקבלים שירותי טיפול ושיקום ומשתמשים בידע מניסיון שלהם לליווי מתמודדים אחרים במערך השיקום בבריאות הנפש ותכנית שמשלבת עמיתים מומחים בשני בתי חולים פסיכיאטריים(מזור ובאר שבע) בליווי מטופלים במחלקות השונות. בקרוב יוצאת לדרך גם תכנית שמוביל מסד נכויות של ארגון ג'וינט ישראל, בשותפות עמותת לשמ"ה ומשרד הבריאות הנקראת "בחזרה הביתה", שמשלבת מתאמי טיפול בעלי ידע מניסיון ועמיתים מומחים בליווי מטופלים שנמצאים בתהליך של שחרור מביה"ח וחזרה לקהילה.

גישת ה"דיאלוג הפתוח" מאמינה בשילוב עמיתים מומחים ברשת התמיכה המשפחתית ובשימוש בידע מניסיון שלהם לקידום התהליך שעוברים האדם ומשפחתו בהתמודדות עם המשבר (Candelaria, Mahlke, Kramer, Becker & Bock, 2014).

דיאלוג פתוח וקידום תהליכי שיקום והחלמה בבריאות הנפש

לאחר שתיארתי את גישת ה"דיאלוג הפתוח", הפילוסופיה העומדת בבסיסה , תפישת עולם ועקרונות ליבה, אחבר אותה לגישות בתחום השיקום בבריאות הנפש. תפישת האדם והמשפחה כשלם שהינה מעבר למשבר ולפתולוגיה, וראייתם כמומחים לחייהם, עולות בקנה אחד עם עקרונות הליבה עליהם מבוססות גישת ההחלמה, הגישה של קבלת החלטות משותפת וגישת האדם במרכז. לכן אני סבורה ששימוש בגישה הינו מעבר להתערבות טיפולית בשעת משבר ויכול להוות בסיס להתערבות שיקומית משתפת שמלווה את האדם מתוך תפישה שוויונית בבניית תכנית השיקום ושימוש במשאבים האישיים, המשפחתיים והקהילתיים העומדים לרשותו.

 

שירות מכוון אדם

שירות מכוון אדם" מתייחס למכלול כלים ושיטות שפותחו מסוף שנות ה- 70 , לרוב בהקשר של מוגבלות שכלית. המשותף לשיטות ולכלים אלה הייתה התפיסה של האדם כשלם למרות המגבלה, מיקוד באדם מתוך חיפוש יכולותיו וחיזוקן, העצמת קולו בנוגע לבחירות הנוגעות לחייו והגברת יכולתו ותחושת השליטה שלו על חייו (Powers, Sowers & Singer, 2006; O'Brien & O'Brien, 2000; Robertson et al., 2007).

המדיניות והגישה של "האדם במרכז" מדגישות את מרכזיותו של האדם בקידום תהליכי ההחלמה שלו (Cook, 2005).

אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש הניחו בעבר, שהמטופל אינו בעל יכולת להגדיר דברים משמעותיים בחייו בגלל המגבלות שיוצרת המחלה, ולכן המטפלים נדרשים לקחת על עצמם תפקיד מכוון יותר בתהליך הטיפול. במודלים דומים, שהתפתחו בתחום בריאות הנפש בתחילת שנות ה- 80 והתמקדו באנשים עם לקות התפתחותית, המטופל הוא זה שקבע את הכיוון המרכזי בתהליך השינוי. המודלים התמקדו ביכולות ומשאבים יותר מאשר במגבלות ובקשיים, והתייחסו לתפקיד של אחרים משמעותיים בחייו של המטופל ולמערכות היחסים שלו כמשאב לתמיכה. הדגש היה על השתלבות בחברה ועל קבלה של מצבי חוסר ודאות ומכשולים כמרכיבים טבעיים בתהליך ההגדרה העצמית (Borg ,Karlsson, Tondora & Davidson, 2009).

במחקרים שעסקו בטיפול מכוון אדם נמצא כי שימוש בגישה הוביל לשיפור במצבו הפיזי והפסיכולוגי של המטופל, ותרם להעלאת שביעות הרצון ושיתוף הפעולה שלו בטיפול ובשיקום Carlton, Cheetham, D'Silva) & Glazebrook, 2009).

באופן דומה, הגישות המקצועיות הרווחות בשיקום  בבריאות הנפש, מאמינות ביכולתו של המשתקם לבטא את רצונותיו, להגדיר את צרכיו, ולקבוע את מטרותיו, ומתוך כך לפעול לקידום חייו. בתהליך שותפים שני מומחים: המטפל בעל הידע המקצועי שמשמש כמלווה בתהליך השיקום, והמטופל עצמו שהינו מומחה בעל ידע מניסיון

(Anthony et al., 2002; Koyanagi, Alfano, & Carty, 2008; Roberts, Dorkins, Wooldridge & Hewis, 2008 ).

מחקרים איכותניים מביאים דוגמאות של אנשים שהרגישו כי נותנים לבעיות ולתסמינים שמחלתם מייצגת מקום רחב הרבה יותר מאשר להתייחס לייחודיותם כבני אדם ולהיותם בעלי כוחות ויכולות. אנשי המקצוע מתרכזים בידע מקצועי על המחלה, ואילו המטופלים עצמם העדיפו להתייחס לנושאים הנוגעים לחיי היום יום של כל אדם בחברה, כגון עבודה, לימודים, רוחניות, טיפול בחיות מחמד, והשתתפות במערכות יחסים. מרואיינים הביעו הערכה ואמון רב יותר באנשי המקצוע שאפשרו להם להוביל, לקבוע את מטרות הטיפול ולהתמקד בנושאים שהם עצמם הגדירו כבעלי משמעות בחייהם או שהם עצמם בחרו לקדם (Borg et al, 2009). באופן דומה ב"דיאלוג פתוח" התערבות הצוות המלווה הינה בהתייחס לנושאים שעולים במהלך הפגישה, בסיפורים ובתפישות שבוחרים ומביאים השותפים לתהליך ותכנית ההתערבות אינה נקבעת מראש.

התערבות מכוונת אדם בנויה מסדרת פגישות שבהן דנים יחד עם המטופל ביחסיו עם אנשי המקצוע, ובקשיים ובהיכרות עם מערך התמיכה שלו. כל זאת כדי לשקם את עברו, להדגיש את כוחותיו, את העדפותיו ואת צרכיו, לגלות את החזון שלו לגבי העתיד הרצוי מבחינתו ולפתח תכנית פעולה להגשמת החזון. איש המקצוע נמצא בפגישה בתפקיד של "יועץ יכולות", ותפקידו לתמוך במטופל בהגשמת השאיפות, התקוות והחלומות. המטופל הוא חלק מסביבתו הטבעית ולכן השינוי מתרחש בהקשר זה. השינוי מתרחש לא רק במטופל אלא גם בסביבה בדומה להתערבות בשיטת ה"דיאלוג הפתוח" שמאפשרת יצירת רשת תמיכה משפחתית חברתית , רותמת כל אחד מהשותפים ברשת ליצירת השינוי ומאמינה שההתמודדות הרצויה תבנה ע"י האדם ומשפחתו ותפקיד הצוות המלווה לסייע להם לחשוף את הכוחות והמשאבים העומדים לרשותם.

התערבות מכוונת אדם מבוססת על העקרונות הבאים:

מתן מקום לידע ולמיומנויות שיש למטופל:  הידע והניסיון שצבר המטופל במשך התקופה בה הוא מתמודד עם המחלה, לא קיבלו בעבר התייחסות מספקת בגוף הידע מבוסס הראיות שקיים בתחום בריאות הנפש. פרקטיקה הפועלת על פי גישה מכוונת אדם, מתייחסת לידע ולניסיון שיש למטופל, כמומחה לחייו, ויש להם ערך מרכזי בתהליך קבלת ההחלטות לגבי תכנית הטיפול והשיקום.  המטרה היא לבנות תכנית המבוססת על

שילוב הידע הייחודי שיש למטופל עם הידע המקצועי שיש למלווה.

שותפות בקבלת החלטות: שותפות המטופל בקבלת החלטות היא חשובה ביותר. נמצא כי ככל שהמטופל הוא הכוח המניע בקבלת ההחלטות לגבי תכנית השיקום, כך מצטמצמים מספר האשפוזים, פוחת הצורך בשימוש בטיפול תרופתי לאורך זמן וגוברת מעורבותו והשתלבותו בפעילויות בעלות ערך כגון עבודה. בתהליך זה חשוב שהמטפל ימנע מקבלת החלטות נמהרות, שיהיה רגיש וקשוב לריבוי הקולות והפרספקטיבות של השותפים לתהליך, שיסייע למטופל להגדיר מה המצב האידיאלי הרצוי מבחינתו ושיקבל בהבנה ובסובלנות גם במצבים של אי הסכמה לגבי הדרך להתקדמות ושינוי ((Borg et al., 2009.

גישת ההחלמה ושירות מכוון אדם, דומות באמונה ביכולתו של האדם לחזור ולהשתלב בחברה ובתפיסה שהאדם הינו הרבה מעבר למחלה עמה הוא מתמודד. שתי הגישות , כמו גם "דיאלוג פתוח" יוצרות שותפות בתהליך ההתערבות.

קבלת החלטות משותפת

גישת קבלת החלטות משותפת נחקרה בעבר בעיקר בתחום הרפואה הכללית. בשנים האחרונות נערכו מספר  מחקרים העוסקים בקבלת החלטות משותפת גם בתחום בריאות הנפש. בגישה זו מתבטא שביל ביניים בין המודל הרפואי המסורתי, שרואה במטפל את המומחה בעל הידע, לבין המודל שמאמין בהעברת ידע למטופל על מחלתו, על השלכותיה, על דרכי ההתערבות ועל תופעות הלוואי, ומשאיר את הבחירה בידיו. לאחר שהמטופל מקבל החלטה, תפקיד הרופא לנקוט אמצעים נדרשים ליישום ההחלטה מבחינה רפואית )  Humann, Leucht (& Kissling, 2003 . קבלת החלטות משותפת היא מודל המקובל בגישות מכוונות אדם בכל העולם.

בתהליך קבלת החלטות משותפת,  המטופל ואיש המקצוע חולקים מידע וידע (ידע פורמלי וידע מניסיון) וביחד

מחליטים על  דרכי ההתערבות. מחקרים בתחום הראו עלייה בשביעות הרצון, שיתוף פעולה עם הטיפול, שיפור הבריאות וצמצום אי השוויון שחוו אנשים המתמודדים עם הפרעה נפשית בתחום הבריאות, לפני יישום מדיניות זו  Department of Health, 2012; Edwards & Elwyn, 2009; Morant, Kaminsky & Ramon,) 2015).

הגישה של קבלת החלטות משותפת מתמקדת בצמצום האסימטריה בקבלת ההחלטות באמצעות הדגשת המקום שיש לידע של המטופל, עצמאותו ושליטתו בהחלטות הנוגעות לחייו. קיימים ארבעה קריטריונים שהגישה מדגישה, שקיומם מעיד על קיום תהליך של קבלת החלטות משותפת:

 

R

1)

יש לפחות שני שותפים מעורבים בתהליך, מטפל ומטופל. אחד הוא בעל ידע מקצועי והאחר הוא בעל ידע אותנטי לגבי הדרך שבה הוא תופס את מצבו ואת דרכי ההתמודדות.

R

2)

שני הצדדים שותפים וחולקים החלטות לגבי שיטת ההתערבות והטיפול.

R

3)

שני השותפים  חולקים ידע לגבי אפשרויות הטיפול.

R

4)

מושג קונצנזוס לגבי הטיפול המועדף והנבחר.

למרות התרומה שיש למעורבות המטופל בהחלטות לגבי חייו, מחקרים מתחום הרפואה הכללית מצביעים על כך שהתהליך מתקיים רק בחלקו ומטופלים מעדיפים לעיתים להישאר פסיביים ואינם מכירים בערכו של הידע החווייתי שצברו. נשאלת השאלה האם בתהליך התאפשרה אמונה של המטופלים בידע שיש להם בייחס להשפעה של טיפול זה או אחר על מצבם. מחקרים שנערכו בתחום קבלת החלטות משותפת בפסיכיאטריה מצאו כי המטופלים גילו מוטיבציה לקחת חלק ולהיות מעורבים בהחלטות הנוגעות לחייהם (Humann et al., 2003; Adams, Drake & Wolford, 2007., Deegan & Drake, 2006 ).

הגישה של קבלת החלטות משותפת בפסיכיאטריה מערבת ערכי יסוד דומים לערכי הבסיס בשיקום כגון בחירה, הגדרה עצמית והעצמה. המחקרים שנערכו בתחום מתייחסים להגדרה של התהליך, למעורבות המטופלים ולקשיים העולים אצל המטפלים, בעיקר כאשר ההחלטות נוגעות לטיפול התרופתי ולהעברת המידע לגבי ההשלכות שלו ותופעות הלוואי.  מתן מידע בעיקר לגבי הטיפול הרפואי, בשפה נגישה ונהירה למטופל, חיוני בתהליך קבלת החלטות משותפת. החלטות על טיפול צריכות להביא בחשבון את התפקידים שהמטופל ממלא בחייו ולאפשר לו להמשיך ולהיות שותף אקטיבי  .(Whitley & Woltmann, 2012; Torry & Drake, 2010)

בגישת ה"דיאלוג הפתוח" אמנם ניתן מקום לידע ולמומחיות של כלל השותפים ברשת החברתית, אך הבחירה והשינוי נעשים ברובם ע"י האדם שחווה את המשבר ובני משפחתו. הצוות המלווה את התהליך מסייע למשפחה ומעודד את הדיאלוג והפוליפוניה לגבי המצב ודרכי ההתמודדות. ניתן לכן לראות בתהליך , תהליך קבלת החלטה משותפת, בו מעורבים פתיחות, אותנטיות, כבוד וקבלה ללא תנאי של האתגרים, החוויות, התפישות והרגשות העולים במפגש האנושי.

לסיכום

ניתן לשלב את גישת ה"דיאלוג הפתוח" גם בתהליכי שיקום והחלמה בבריאות הנפש לאור העקרונות הדומים שיש לגישות בתחום השיקום, גישת ההחלמה, שירות מכוון אדם והגישה של קבלת החלטות משותפת. לא אחת נשמעות דעות שקוראות לסגור את ביה"ח הפסיכיאטריים ולהעביר את מרכז הכובד של הטיפול לקהילה ובמקומות שונים בעולם אף עשו זאת. אני מאמינה שמעבר למקום בו ניתן הטיפול, חשובה הדרך בה אנו יוצרים תחושה של ביטחון, כבוד, קבלה ואמון בתהליך וברשת התמיכה בהם שותפים האדם שחווה את המשבר ומשפחתו. באשר לשאלה שהבאתי בתחילת המאמר, האם "דיאלוג פתוח" היא שיטת התערבות, פילוסופיה או דרך חיים, נראה כי היא כל אחת מאלה בהתאם לקונטקסט בו היא מוצגת. בתפיסתי הגישה היא הרבה מעבר לשיטת התערבות ויכולה להוות אורח חיים בו אנשים בחברה, נותנים מקום ומודעים לאתגרים בחייהם, עוצרים לרגע מבלי למהר לשפוט או להציע פתרון, מקשיבים, לומדים ובעיקר נותנים כבוד לדרך בה האחר חווה את מציאות חייו.

 
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out LoudPress Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out LoudPress Enter to Stop Reading Page Content Out LoudScreen Reader Support